Cesaron a Fraga como Director del Hospital de Paso de los Toros
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ASSE dio a conocer un informe preliminar sobre el caso de muerte materna ocurrido en el Hospital de Paso de los Toros, expresaron que la muerte era prevenible, que hubo fallas en las percepción del riesgo y por lo tanto no se tomaron las medidas adecuadas, finalmente señaló el cese del Dr. Alfredo Fraga como Director del centro. En el video el Dr. Fraga recibiendo al equipo de ASSE que le informo sobre las conclusiones preliminares del informe y su cese como director en el mediodía de hoy.
Son conclusiones preliminares que surgen del análisis de la Comisión de Seguridad del
Paciente y Prevención del Error en Medicina (COSEPA) de ASSE. La investigación
administrativa aún no ha finalizado.
Este informe fue comunicado en el día de hoy a la familia de la paciente y al equipo de
salud del Hospital de Paso de los Toros.
- Se trató de una paciente muy grave desde el inicio. Fue una muerte materna
prevenible.
- Hubo fallas en la percepción del riesgo, por parte de los profesionales actuantes y de
la Dirección del Hospital, desde que ingresó y hasta las 6:00 de la mañana en que se inició el protocolo de reanimación.
-Es probable que por el error en la valoración del riesgo, no se tomaron en forma oportuna las decisiones que correspondían ante un caso como el ocurrido.
- No hubo omisión ni intencionalidad. Cada uno de los integrantes del equipo de salud que actuó en el caso, lo hizo con mucho compromiso y dedicación. El funcionamiento habitual del hospital, con una maternidad que en general está adecuadamente cubierta, posiblemente haya incidido en la decisión de mantener a la paciente en el hospital y hacer todo lo que estaba al alcance para obtener el mejor resultado en la atención, en vez de trasladarla en forma inmediata.
- La Maternidad debería haber estado en plan de contingencia porque en ese momento no había ginecólogo de guardia.
-El traslado debería haberse realizado lo antes posible a la ciudad de Durazno, donde
se encontraba la Maternidad más cercana en ese momento.
-Hubo fallas en el sistema y las eventuales responsabilidades individuales emergerán
de la investigación administrativa en curso.
-Si bien la investigación aún no ha culminado, el Directorio de ASSE resolvió en el día de hoy cesar al Director del Hospital de Paso de los Toros y asignar interinamente la
Dirección al actual Sub Director, Dr. Elías Isper.
